آنمی در بیماران دیالیزی                                                                                                اعظم رحیم زاده

                                                                                                                    کارشناس پرستاری

 

     اکثر بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه که به طور مزمن دچار نارسائی کلیه شده اند دچار کم خونی می شوند که شدت آن در بیماران مبتلا به نارسائی پیشرفته کلیه که تحت همودیالیز مزمن می باشند بیش تراست. بر اساس تعریف سازمان بهداشت جهانی هموگلوبین کمتر از g/dl 13 در مردان و زنان یائسه و هموگلوبین کمتر ازg/dl  12 در زنان قبل از یائسگی، آنمی محسوب میشود.90% بیماران با  ml/min25  GFR<کم خون می باشند و هموگلوبین کمتر از g/dl  10 دارند. شروع آنمی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی به طور نسبی زودتر اتفاق می افتد و معمولا زمانی که GFR به میزان ml/min30- 25  برسد شروع می شود

 

.     

   کم خونی در بیماران مبتلا به نارسائی کلیه می تواند به تدریج به اختلالات فیزیولوژیک متعددی منجر شود که از آن جمله کاهش اکسیژن رسانی بافتی، بزرگی قلب، افزایش برون ده قلبی، هیپرتروفی بطن ها، آنژین صدری، نارسایی قلبی، اختلالات شناختی ومغزی، اختلال در سیستم ایمنی و تغییر در سیکل قاعدگی خانم ها را می توان ذکر کرد. کم خونی در بچه ها می تواند منجر به اختلالات رشد و کاهش قدرت خلاقیت و هوش گردد. در مجموع کم خونی کیفیت زندگی و نیز طول عمر را کاهش می دهد. علت عمده و اولیه کم خونی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، کاهش ترشح هورمون اریتروپویتین می باشد. خون سازی  به طور طبیعی تحت تاثیر این هورمون می باشد که از طریق رسپتورهای خاص بر روی سلول های اولیه خون ساز، تاثیر و منجر به تحریک خون سازی می شود.90% اریتروپویتین در گردش ازسلول های اینتراستشیال کورتکس کلیه ترشح می شود. ولی درصد خارج کلیوی آن که از کبد ترشح می شود نمی تواند نقش قابل توجهی در جلوگیری از آنمی داشته باشد.

 

 

عوامل دیگری که می توانند در ایجاد کم خونی در این بیماران نقش داشته باشد عبارتنداز:

1- کمبودآهن که می تواند به علت خون گیری های مکرر جهت آزمایشات، اتلاف خون در صافی و ست(در جلسات دیالیز) و خونریزی از دستگاه گوارش باشد.

2- پر کاری شدید پاراتیروئید

3- شرایط التهابی مزمن و حاد

4- مسمومیت با آلومینیم

5- کاهش فولات

6- کاهش طول عمر گلبول های قرمز

7- هیپوتيروئیدی

8- هموگلوبینوپاتی ها(مانند تالاسمی)

 

یافته های آزمایشگاهی و  علائم بالینی

كم خوني در بيماران مبتلا به نارسايي كليه معمولاً از نوع نورموکروم– نورموسیتیک می باشد. این بیماران باید از نظر علل دیگر کم خونی، به جز کاهش ترشح اریتروپویتین، بررسی شوند. این بررسی شامل اندکس های گلبول قرمز، میزان رتیکولوسیت، پارامتر های آهن شامل TIBC, TSF, Ferritin, Iron و نهایتاً تست مدفوع جهت بررسی خونریزی مخفی می باشد. کوچک بودن گلبول قرمز، میکروسیتوز، می تواند ناشی از کمبود آهن، مسمومیت با آلومینیوم یا بعضی ازهموگولوبینوپاتی ها باشد و بزرگ بودن گلبول های قرمز، ماکروسیتوز، می تواند ناشی از کمبود ویتامین B12 یا فولات باشد. .هر چه شدت نارسایی کلیه بیشتر باشد شدت کم خونی نیز افزایش می یابد. البته در مورد برخی از بیماری ها مانند بیماری کلیه پلی کیستیک و بیماران مبتلا به نارسایی کلیه ناشی از انسداد مزمن معمولاً میزان هموگلوبین بیشتراز شدت نارسایی کلیوی می باشد ودر موارد دیگری مانند نفروکتومی دو طرفه شدت کم خونی بیشتراست.

بیماران مبتلابه آنمی شدید بدون در نظر گرفتن علت آن معمولاً علایم مربوط به هیپوکسی بافتی رانشان می دهند ولی در اغلب موارد در صورتی که هماتوکریت کمتراز 03% باشد علائم آنمی بروز می نماید.علایم آنمی شامل ضعف، خستگی و تنگی نفس فعالیتی می باشد و بسیاری از بیماران دچار اختلال در تمرکز، تفکر و حافظه، عدم تحمل به سرما، بی خوابی واختلالات جنسی می باشند.

 

درمان

   درمان آنمی بیماران مبتلا به نارسائی کلیه شامل تجویز داروهای اریتروپویتیک، درمان جایگزین کلیه(دیالیز یا پیوند) و تجویز خون می باشد. هموگلوبین هدف در درمان آنمی بیماران مبتلا به نارسایی کلیه  g/dl12 -11 و هماتوکریت 36-33% می باشد.

 

اریتروپویتین نوترکیب

امروزه تجویز اریترویتین از پایه های اساسی درمان آنمی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه می باشد. پاسخ دهی به اریتروپویتین به دوز دارو، مسیر تجویز دارو و تعداد آن بستگی دارد. مسیر زیر جلدی باعث افزایش تدریجی میزان سرمی آن می شود و سطح سرمی را برای ساعت ها در حد ثابتی نگه می دارد. اگرچه اریتروپوییتین را به شکل وریدی نیز می توان تجویز کرد ولی مقادیر قابل توجهی از آن غیر موثر خواهد بود. نیمه عمر اریتروپویتین در صورت تزریق داخل وریدی 12-4 ساعت و درصورت تزریق زیر جلدی24 ساعت خواهد بود. به نظر می رسد شکل زیر جلدی آن موثرتر است و جهت حفظ هماتوکریت با دوزی حدود 20% تا 40% دوز وریدی می توان نتیجه یکسانی گرفت.

 اریتروپویتین حتی به شکل داخل صفاقی نیز تجویز می شود که این روش در بچه ها که تحت درمان با دیالیز صفاقی می باشند می تواند روش مناسب تری باشد. در حال حاضر تجویز اریتروپویتین در درمان کم خونی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه قبل از شروع دیالیز و نیز در بیماران تحت دیالیز و دیالیز صفاقی توصیه می شود. دوز زیر جلدی آن 80 تا 120واحد به ازای هر کیلوگرم وزن بدن در هفته در 2 تا3 دوز منقسم می باشد. این دوز در بچه های زیر 5 سال مقادیر بالاتری نسبت به بزرگسالان دارد.

 

نکات قابل توجه در تزریق اریتروپویتین:

1- دارو به شکل مایع استریل و بی رنگی است که به شکل آمپول های 2000، 4000، 6000، 10000،12000 و... واحد در یک میلی لیتر عرضه میشود. قبل از تزریق، دارو باید از  نظر وجود ذرات يا تغییر رنگ بررسی شود.

2- از آنجا که دارو یک گلیکوپروتئین است به علت احتمال دناتوره شدن باید از تکان دادن دارو اجتناب کرد.

3- دارو فقط جهت بک بار مصرف ساخته شده و فاقد ماده نگهدارنده می باشد لذا باقیمانده دارو باید دورریخته شود.

4- در صورت تزریق وریدی توصیه می شود دارو طی حداقل 5 - 1 دقیقه تزریق شود. در بیماران واجد علائم شبیه آنفولانزا تزریق آهسته تر توصیه می شود.

5- از مخلوط کردن آن با سایر داروها،رقیق کردن وانتقال دارو به ظرف دیگر اجتناب گردد.

6-در تزریق زیرجلدی حداکثر حجم تزریقی 1 میلی لیتر می باشد. حجم های بیشتر باید در مکان های دیگر تزریق شود.

7- محل تزریق، بازوها و دیواره قدامی شکم می باشدکه باید به طور متناسب تغییر یابد.

8- دارو باید در یخچال نگهداری شود و از یخ زدگی و تابش مستقیم نورخورشید محافظت گردد.

9- قبل از تزریق دارو فشارخون بیمارکنترل شود.

   بجز اریتروپویتین ترکیبات دیگری نیز در جهت اصلاح کم خونی وجود دارد که از آن جمله گلایکوپروتئینی به نام داربی پویتین(Darbepoietin) می باشد که مزیت آن دارا بودن نیمه عمر طولانی تر درحدود 3 برابر اریتروپویتین می باشد که با استفاده از آن می توان میزان تجویز دارو را کاهش داد ولی از نظر عوارض جانبی و مرگ و میر تفاوت چشم گیری بین دو دارو وجود ندارد. ولی این دارو در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه که دیالیز نمی شوند به علت نیاز کم تر به تجویز آن مثلاً هر 2 هفته یک بار مناسب به نظر می رسد.  میزان دوز شروع آن معمولاً یک نوبت در هفته است .

 

عوارض تجویز اریتروپویتین

1- ترمبوز فیستول یا گرافت: تجویز اریتروپویتین موجب تغییراتی از جمله افزایش فاکتور 8 و فیبرینوژن و نتیجتا تشکیل ترومبوز می گردد؛ به طوریکه نیاز به مصرف هپارین در ضمن دیالیز افزایش می یابد. در این زمینه بروز اتفاقات بالینی شامل CVA و  Acute MIدر این بیماران قابل توجه است. در صورتی که میزان هماتوکریت بیمار در طی درمان با داروی اریتروپویتین در حد 36 % یا کم تر باشد به نظر نمی رسد ریسک ترومبوز فیستول یا گرافت وریدی افزایش یابد؛ ولی در صورتیکه میزان هماتوکریت در طی درمان تا حد طبیعی اصلاح شود، خطر ترومبوز فیستول و گرافت وریدی به طور واضح افزایش می یابد.

2- هایپرکالمی: به علت افزایش هموگلوبین و لذا کاهش نسبی پلاسما بروز می کند. از سوی دیگر اصلاح آنمی و بهبود اشتهای بیمارموجب دریافت موادغذایی و میوه های حاوی پتاسیم بیشتر می گردد. گر چه هیپرکالمی شدید در مطالعات اولیه دیده شده است ولی در مطالعات اخیر هیپرکالمی به عنوان عارضه جدی در این بیماران مطرح نمی باشد.

3- تشدید فشار خون: شایع ترین عارضه دارو، تشدید فشار خون در20 تا30% بیماران می باشد که معمولاً در شرایط افزایش سریع هماتوکریت یا دوز های بالاتر اریتروپوییتین دیده می شود. درشرایط افزایش فشار خون کنترل نشده شروع درمان با اریتروپویتین توصیه نمی شود. علت بدتر شدن فشارخون در این بیماران افزایش تحرک پذیری جدار عروق و تغییرات همودینامیک ناشی از افزایش توده گلبول قرمز می باشد که می توان با افزایش داروهای ضد فشار خون آن راکنترل کرد.

4- هایپرتروفی بطن چپ: ازعوارض هایپرتانسیون مربوط به تجویز اریتروپویتین می باشدکه با شروع داروهای ضد فشارخون و کاهش دوز اریتروپویتین، هایپرتانسیون طبیعی شده و LVH به حد اولیه برگشت می یابد.

5- آپلازی سلولهای قرمز وتولید آنتی بادی بر علیه اریتروپویتین: تا قبل از 1998 عارضه بسیار نادری بوده است ولی شیوع آن از سال 1998 به میزان قابل توجهی افزایش یافت. اکثریت این موارد به دنبال تجویز زیر جلدی داروی اریتروپویتین آلفا ایجاد شده بود که مشخص شد به علت تغییر در فرمولاسیون آن بوده است که به نظر می رسد این تغییر منجر به تغییر در ثبات این ترکیب و نیز در ایمونوژنیسیته آن می گردد. بیمارانی که دچار این عارضه می شوند معمولاً پس از 6تا18 ماه از مصرف دارو به علت تولید آنتی بادی بر ضد اریتروپویتین دچار افت مجدد هموگلوبین می شوندکه درمان آن قطع اریتروپوییتین و شروع داروهای ایمنوساپرسیو می باشد.

6-تشنج: شیوع تشنج به جز در بیماران مبتلا به انسفالو پاتی هیپر تانسیون به نظر نمی رسد که با مصرف این دارو افزایش یابد. البته چنان چه بیمار قبل از تجویز اریتروپویتین عارضه تشنج را داشته باشد تجویز آن ممنوعیتی ندارد.

7-مقاومت به اریتروپویتین: مقاومت واقعی به اریتروپویتین نادر می باشد. شایع ترین علت عدم پاسخ به اریتروپویتین کمبودآهن می باشد. علل دیگر مقاومت به اریتروپتین عبارتست از:

الف- حضور بیماری التهابی و یا عفونی: که می تواند مانع آزادسازی آهن از محل ذخیره آن گردد

ب- خونریزی مزمن

ج- سوءتغذیه: کمبود فولات و ویتامین B12

د- مسمومیت با آلومینیوم

ه- پرکاری پاراتیروئید

و- هموگلوبینوپاتی ها: تالاسمی و آنمی سیکل سل

ز- بد خیمی ها

ح- همولیز

ط- وجود آنتی بادی بر ضداریتروپویتین

 

درمان کمبودآهن

شایع ترین علت عدم پاسخ به درمان با اریتروپویتین ناکافی بودن آهن می باشد. تجویز اریتروپویتین به بیماران مبتلا به نارسایی کلیه موجب مصرف بیشتر آهن و بروز کمبود آن خواهد شد. در حالت طبیعی 75/0 آهن بدن در گلبول های قرمز موجود در گردش خون ذخیره می شود و 25/0 آن در کبد و مغز استخوان انباشته شده است. قبل از معرفی داروی اریتروپویتین به بازار دارویی به علت تجویز خون های مکرر در این بیماران معمولاً دخایر آهن حاوی مقادیر بیش از حد آهن بود ولی با استفاده ازاین دارو کمبود آهن شایع تر از افزایش ذخایر آهن می باشد. وضعیت آهن بیمارانی که تحت درمان با اریتروپویتین می باشند با استفاده از 2 تست فریتین سرم و درصد اشباع ترانس فرین مشخص می شود. این دو تست در ارزیابی وضعیت آهن مکمل یکدیگر می باشند و هر کدام قسمت متفاوت از آهن بدن را ارزیابی می کنند. میزان فریتین سرم با ذخایر آهن در ارتباط است و مقادیر پایین آن به طور اختصاصی مربوط به مقاومت به اریتروپوییتین می باشد گرچه فریتین به عنوان یک پروتئین فاز حاد نیز عمل می کند و ممکن است در شرایط التهابی افزایش یابد. بالعکس در صد اشباع ترانس فرین نشان دهنده مقادیر آهنی است که برای اریتروپوئز دردسترس می باشد. میزان فریتین مناسب سرم باید بین 100 تا800 نانوگرم بر میلی لیتر و درصد اشباع ترانس فرین باید بین 20تا 50% حفظ شود. آهن می تواند به شکل خوراکی یا وریدی تجویز گردد ولی در اکثر بیماران همودیالیزی که تحت درمان با اریتروپویتین می باشند آهن خوراکی جهت حفظ مقادیر آهن مناسب نیست و در اغلب موارد نیاز به آهن وریدی می باشد. آهن وریدی به اشکال مختلف در دسترس می باشد که در حال حاضر بیشترین آهن وریدی موجود در کشورسوکروزآهن یا Venofer می باشد.

 

نکات قابل توجه در تزریق ونوفر:

1- ونوفر به شکل آمپولهای 5 میلی لیتری که حاوی 100 میلی گرم محلول قهوه ای تیره و مات سوکروز آهن می باشد عرضه می شود. ونوفر را می توان به سه شکل انفوزیون، داخل وریدی و داخل ست دیالیز تزریق کرد.

2- انفوزیون وریدی بهترین روش تزریق ونوفر میباشد که توصیه می شود هر میلی لیتر ونوفر(بلافاصله قبل ازانفوزیون) در 20 میلی لیتر سرم نرمال سالین رقیق شود و باحداکثر سرعت 100 میلی گرم در 15 دقیقه انفوزیون شود. برای شروع درمان با ونوفر لازم است اولین دوز تست شود که جهت این کار20 میلی گرم ونوفر طی 15 دقیقه انفوزیون می شود. در صورت عدم بروز واکنش و حساسیت ادامه آن انفوزیون می شود.

3- جهت تزریق مستقیم داخل وریدی ونوفر، می توان آن را بدون رقیق کردن تزریق کرد. توصیه می شود 1 میلی لیتر ونوفر طی 1 دقیقه تزریق شود و جهت تست اولین دوز 1 میلی لیتر آن طی 2-1 دقیقه تزریق شود. پس از 15 دقیقه و در صورت عدم بروز واکنش، بقیه دارو تزریق می شود.

4- تزریق داخل ست دیالیز ونوفر مشابه روش داخل وریدی است.

5-در صورت بروز هر نوع واکنش در حین دیالیز سریعا تزریق را متوقف کنید.

6-عوارض جانبی ونوفر عبارتنداز: افت فشار خون(در صورت تزریق سریع)، تغيیر موقت حس چشایی، تهوع و شوک آنافیلاکتیک

7-ونوفر نیازی به نگهداری در یخچال ندارد.

 

                                                                                                                        

                                                     

 

،